Groeistoornissen deel 3, Heupdysplasie

In 1935 werd er voor het eerst officieel melding gemaakt van het voorkomen van heupdysplasie bij de hond. En sindsdien hebben vele dierenartsen, kynologen, fokkers en hondeneigenaren met deze aandoening te maken gehad.

In al die jaren is er veel over heupdysplasie geschreven en zijn er ook steeds weer nieuwe inzichten ontstaan, daarom is het goed om één en ander weer eens op een rijtje te zetten.
Onderstaande is een samenvatting van recente literatuur en 20 jaar ervaring met de behandeling van patiënten met heupdysplasie.

Heupdysplasie is een erfelijk probleem en dat is ook de reden dat de aandoening zich zo enorm in verschillende rassen heeft kunnen verspreiden. Er wordt nogal eens gedacht dat heupdysplasie is voorbehouden aan grote rassen maar de aandoening komt net zo goed voor bij kleine rassen en bij kruisingen. Er zijn inmiddels ook kattenrassen waarbij heupdysplasie wordt vastgesteld.
Honden worden niet geboren met heupdysplasie, de aandoening ontwikkeld zich in de tijd. Heupdysplasie betekent dan ook: “afwijkende vorming en groei van de heup”. Met heup wordt dan eigenlijk het heupgewricht bedoeld.

Het heupgewricht is als het ware een kogelgewricht en goed te vergelijken met de verbinding tussen auto en caravan. Deze verbinding wordt gevormd door de trekhaak: een stang (smalle hals) met daarop een perfect ronde kogel, vergelijkbaar met de kop van het dijbeen. Over deze kogel valt dan het voorste deel van de aanhanger, deze “grijpt” als het ware over de kogel heen, tot voorbij de middenlijn, en de vorm van de grijper sluit vrijwel naadloos aan bij de vorm van de kogel van de trekhaak, slechts ruimte latend voor een laagje smeer.
In feite is dit een prachtig voorbeeld van een kogelgewricht. Zo is ook de kop van het dijbeen verbonden met het bekken.

Het optreden van heupdysplasie wordt niet alleen door erfelijke invloeden bepaald. Het is vast komen te staan dat zaken als groeisnelheid (deels erfelijk bepaald), lichaamsgewicht, bewegingspatroon en omgevingsfactoren ook duidelijk een bijdrage leveren aan het ontstaan van heupdysplasie.

In de kliniek merk ik dan ook dat juist op het gebied van deze niet erfelijke factoren heel veel fouten worden gemaakt. Alle voorlichting ten spijt gaat het nog regelmatig mis. Daarom zal in de volgende aflevering in deze serie artikelen over groeistoornissen uitgebreid worden stilgestaan bij deze factoren.

Voorkomen

Dat heupdysplasie nog steeds een ernstige aandoening is, blijkt wel uit Amerikaanse statistieken: heupdysplasie staat op de derde plaats van de lijst met redenen voor euthanasie na tumoren en trauma door verkeersongelukken. Er is eigelijk geen reden om te veronderstellen dat de deze statistieken in ons land wezenlijk anders zouden zijn.

Ook bij de mens is de aandoening bekend. Bij kinderen kan het al heel vroeg worden vastgesteld en wordt erger voorkomen door deze kinderen een soort van korset aan te meten waardoor de ontwikkeling van het heupgewricht beïnvloed kan worden. Deze methode is theoretisch ook geschikt voor de hond maar is gezien de activiteit van de pup in vergelijking met die van een baby niet uit te voeren, je kan zo’n pup niet enkele maanden ingegipst in een hok laten liggen.

Ontstaan

Waar het in feite misgaat is het verschil in ontwikkelingssnelheid van botmateriaal en bijbehorende pezen, spieren, kapsels en banden en dit in relatie tot de ontwikkeling van het lichaamsgewicht. Als dit proces niet evenwichtig verloopt zullen de krachten die ontstaan op het bot nog niet door het bot verwerkt kunnen worden met alle gevolgen van dien, in feite is er sprake van een overbelasting.

Een belangrijke factor hierbij is de groeisnelheid. De groeisnelheid wordt grotendeels genetisch bepaald en verder door de energietoevoer via het voer slechts licht te beïnvloeden. Vooral een overmaat voer is een nadelige factor.

Verspreiding

Heupdysplasie is wijd verspreid onder de rassen en lijkt het meest voor te komen onder grote snelgroeiende rassen. Het zou echter ook zo kunnen zijn dat kleine honden minder snel klinische klachten hebben als de heupgewrichten niet in orde zijn. Zo is in een onderzoek een groep Beagles bekeken, die geen klinische symptomen vertoonden, en maar liefst bij 37% van de honden werd heupdysplasie geconstateerd. Zo kan een aandoening ook een ras insluipen als het ware en zich sterk verspreiden zonder dat dit opgemerkt wordt. Inmiddels is ernstige HD bij de Beagle geen zeldzaamheid meer.
Uit de vele onderzoeken komt dan naar voren dat de St. Bernard statistisch gezien een hoog risico loopt en dat bijvoorbeeld de Greyhound een geringe kans heeft op HD terwijl dit toch een redelijk grote hond is, hier staat echter wel een eeuwenlange selectie tegenover, het is een “oud” ras. Wel zijn er enkele showlijnen bekend waarbij meer HD voorkomt dan gemiddeld bij het ras.
Maar HD is niet alleen voorbehouden aan rashonden, ook bij kruisingen wordt de aandoening aangetroffen en ook bij de Dingo (in Australië in het wild levende honden) is HD aangetroffen.

Bijzonder is dat bij een aantal rassen de vrouwelijke dieren duidelijk een grotere kans hebben op het krijgen van HD, dit is aangetoond voor de St. Bernard, de Duitse Herder en de Golden Retriever.

Diagnose

Het definitief vaststellen van HD gebeurt middels een röntgenologisch onderzoek. Pas vanaf 4-6 maanden leeftijd is de diagnose te stellen. In het algemeen wordt gesteld dat een betrouwbare diagnose gesteld kan worden tussen de leeftijd van 6 maanden en 6 jaar, één en ander is wel afhankelijk van de gebruikte methode en ervaring van de persoon die de röntgenfoto’s moet beoordelen.
Dat boven de leeftijd van 6 jaar een diagnose niet betrouwbaar is is gelegen in het feit dat wordt aangenomen dat dit de gemiddelde leeftijd is waarbij artrose op kan treden aan het heupgewricht door “slijtage” ten gevolge van ouderdom.

In de praktijk wordt de diagnose gesteld door middel van röntgenologisch onderzoek. Dit kan zijn na klinisch onderzoek naar aanleiding van lichamelijke klachten of op verzoek van de eigenaar. Dieren die ingezet moeten gaan worden voor de fokkerij, als geleidehond of die om andere redenen officieel beoordeeld moeten worden inzake de kwaliteit van de heupen worden bij, daartoe bevoegde, dierenartsen aangeboden voor röntgenonderzoek.
Deze officiële röntgenfoto’s moeten voldoen aan bepaalde technische normen en worden dan ter beoordeling voorgelegd aan de sectie orthopedie van de afdeling GGW van de Raad van Beheer.
De mate van HD wordt dan volgens een internationaal erkende FCI-norm geclassificeerd.
Deze norm is in 1983 ontwikkeld en nog eens in 1991 herzien. De classificatie kent de volgende graderingen voor honden geröntgend op een leeftijd tussen de 1 en 2 jaar: A (vrij), B (vrijwel normale gewrichten), C (milde vorm van HD), D (duidelijke HD), E (ernstige HD).

Behandeling

De behandeling van HD is gericht op het verminderen van de klachten die het dier ondervind van de kwaal en het vertragen van de ontwikkeling van de aandoening. Het moet duidelijk zijn dat er geen enkele behandeling is die, in het geval van HD, de normale functie van het gewricht volledig kan herstellen, mogelijk dat de plaatsing van een kunstgewricht met 100% resultaat hier nog dicht bij in de buurt kan komen.

Conservatieve behandeling

De behandeling kan conservatief zijn, dat wil zeggen zonder medicijnen en chirurgie. Daarnaast kunnen in sommige gevallen medicijnen en chirurgie uitkomst bieden. In de praktijk zal vaak een combinatie van deze behandelingen ingezet worden.

De conservatieve behandeling van het jonge dier verloopt wat anders dan die van het volwassen dier. Bij het jonge dier zal de nadruk komen te liggen op een gematigd groeitempo, gerichte beweging cq. training en een lichaamsconditie die zeker geen overgewicht mag vertonen.

Het groeitempo wordt met name genetisch bepaald. Daarnaast zal een onjuiste voeding ook van invloed kunnen zijn en zo een te hoog groeitempo kunnen bewerkstelligen. Dit is de reden dat moderne pupvoeders minder energie bevatten of dat u er relatief weinig van mag voeren.

Gerichte beweging is afhankelijk van het ras, soms het geslacht, de leefomstandigheden en de mogelijkheden van de eigenaar en de omgeving. In ieder geval mag de beweging niet te zwaar zijn zodat duur, soort beweging en ondergrond zorgvuldig gekozen moeten worden. Ook de leeftijd waarop men kan gaan beginnen met gericht bewegen moet zorgvuldig gekozen worden.
In ieder geval moet de beweging erop gericht zijn om een goede spierontwikkeling te verkrijgen en overbelasting van de (heup)gewrichten te voorkomen. Rechtlijnige beweging is een geschikte bewegingsvorm hiervoor. Ook zwemmen is geschikt mits het water niet te koud is en het dier het water in en uit kan lopen. Veel blessures ontstaan bij het op de kant klimmen.

De conservatieve behandeling van het oudere dier richt zich meer op de preventie cq. het voorkomen van overgewicht omdat dit een onnodige belasting is. Daarnaast is gerichte beweging/training gewenst en dient de huisvesting van het dier erop gericht te zijn om deze te beschermen tegen koude, vocht en tocht.

Behandeling met medicijnen

Medicijnen zijn in een aantal categorieën onder te verdelen. Een deel is bedoeld als zuivere pijnstilling en verhogen op die manier de levenskwaliteit van het dier. Anderen hebben een meer complexe werking en zullen ook de ontsteking(en) op zich remmen en zo ook een pijnstillend effect hebben.
Nadeel is dat dit soort medicamenten strikt begeleid moeten worden omdat bijwerkingen, zeker bij jonge dieren, geen uitzonderingen zijn. Zelf dokteren is zeer onverstandig. Een stof als paracetamol is absoluut ongeschikt voor honden en kan de dood tot gevolg hebben.
Pijnbestrijding is uit ethisch oogpunt absoluut gewenst om de levenskwaliteit van de hond te verbeteren maar hierdoor kan de hond zich overbelasten. De eigenaar zal dus de beweging moeten blijven doseren.
Recent ontwikkelde medicijnen maken een levenslange behandeling mogelijk waarbij het tot nu toe lijkt dat bijwerkingen tot een minimum beperkt blijven.

Chirurgische behandeling

Chirurgie is wel de meest ingrijpende vorm van therapie en dient dan ook zeer zorgvuldig overwogen te worden. Helaas wordt vaak te snel of te onzorgvuldig voor een chirurgische behandeling gekozen waardoor de resultaten later tegen kunnen vallen.

Bij volwassen honden zijn de chirurgische mogelijkheden beperkt. Bij niet al te zware honden kan in ernstige gevallen besloten worden tot het verwijderen van de heupkop waarna een bindweefselgewricht ontstaat. Bij een juiste selectie van patiënten kan dit een juiste keuze zijn die het dier van een hoop ongemak afhelpt.

In andere gevallen is soms een totale vervanging van het heupgewricht de enig overgebleven therapie. Het aangetaste heupgewricht wordt dan vervangen door een kunstgewricht. De techniek is goed ontwikkeld maar de hoge kosten en kans op complicaties temperen in de praktijk nogal eens het enthousiasme.

Bij jonge dieren zijn er veel meer behandelingsmogelijkheden. Door chirurgie van bepaalde pezen of spieren kan het functioneren van heupgewricht beïnvloed worden. Als het dier nog niet volgroeid is en voldoet aan een aantal medische eisen dan kan een bekkenkanteling ook uitkomst brengen. Hierbij wordt de kom van het heupgewricht losgemaakt uit zijn omgeving en onder een bepaalde hoek weer teruggeplaatst waardoor het heupgewricht wint aan stabiliteit. Deze behandeling moet uiterst nauwkeurig afgewogen worden om ook op langere termijn een gunstig effect te hebben.

Een meer recente ontwikkeling is die waarbij op een jonge leeftijd de sluitingsnaad van het bekken thermisch wordt behandeld zodat het bekken in een iets andere vorm doorgroeit. Hierbij zullen de heupkommen zich wat verder over de heupkop begeven. Voor deze ingreep is wel een vroege diagnostiek vereist, namelijk op een leeftijd van 4 maanden. Deze ingreep is nog wel onderhevig aan heftige ethische discussies, de ingreep kent risico’s en gevolgen waarvan het de vraag is of je die al mag nemen op deze leeftijd in de ontwikkeling van de hond.

Dat betekent dat de huidige röntgendiagnostiek alleen niet meer voldoende is. Deze staat sowieso ter discussie omdat de huidige diagnostiek een beter beeld oplevert dan de werkelijkheid. Een methode waarbij de zogenaamde “joint-laxity” (gewrichtsspeling) wordt bepaald zou een betere diagnostiek geven. Deze methode heeft echter nog onvoldoende terrein gewonnen om internationaal ingevoerd te worden als standaard.

Bij de chirurgie van jonge dieren inzake HD zou eigenlijk ook meteen sterilisatie of castratie overwogen dienen te worden. Zeker bij de recentste methode is het niet ondenkbaar dat de klinisch gezonde hond deelneemt aan de voortplanting terwijl hij of zij duidelijk drager is van de HD-genen.

Meestal zal de behandeling een combinatie zijn van bovengenoemde mogelijkheden omdat iedere patiënt individueel benaderd moet worden.
In de praktijk gebeurt het nog wel eens dat patiënten veel te laat worden aangeboden maar ook dat veel te snel de opvatting heerst dat “er toch niets meer aan te doen is”. Door een uitgebreide inventarisatie en een stapsgewijs behandelplan zijn veel van deze patiënten toch op een hoger plan te krijgen waardoor de levenskwaliteit toeneemt.

Prognose

De prognose van een HD-patiënt is complex. Veel zal afhangen van variabelen zoals leeftijd, karakter, conditie, behandelingsmogelijkheden en de nazorg. Ook zijn er seizoensinvloeden aanwezig.

Preventie

Sinds 1955 is al duidelijk dat HD een erfelijke achtergrond heeft en dat de ziekte door meerdere genen wordt beïnvloed. Dit verklaart waarschijnlijk ook mede waarom ondanks een vergelijkbare genetische achtergrond de expressie van het probleem zo verschillend kan zijn. Ook zaken als genetisch bepaalde groeisnelheid en lichaamsgewicht spelen een belangrijke rol. Dieren die de genen voor HD missen zullen het niet krijgen maar hoe erg de dieren het krijgen indien ze genetisch belast zijn blijft moeilijk voorspelbaar. Wel is gebleken uit diverse studies bij verschillende rassen dat het voorkomen van HD gehalveerd kan worden in de tijd van 5 generaties! Selectie heeft dus wel degelijk invloed en dan is het jammer om te zien dat in de tijd die betrokkenen nodig hebben om te bedenken hoe dat dan allemaal moet de aandoening zich verspreid en dat de genetische selectieruimte door allerlei omstandigheden steeds beperkter wordt. Sommige rassen kunnen zich langzamerhand afvragen of ze er nog wel ooit vanaf komen.

Zo lang HD voorkomt en het dier benadeelt in het welzijn dienen alle betrokkenen te streven naar een maximale en tijdige inzet om klinische patiënten te behandelen en selectiemaatregelen te nemen die de vermindering van HD nastreven waarbij het belang van het individuele dier en het ras verheven dienen te zijn boven het belang van de mens.